• Sécurité Sociale divers réglements)

    Réglementation en vigueur : vos droits, vos obligations, obligations de votre employeur...

  • Pour compenser tout ou partie de leur salaire, les personnes en arrêt de travail pour maladie ou accident non professionnel dans le secteur privé reçoivent des indemnités. Leur calcul en détail, selon les cas.

    Comment est indemnisé un arrêt maladie ?

    Grippe, bronchite, mauvaise chute… : une maladie, même bénigne, un accident, une épidémie vous obligent en général à interrompre votre travail. Pour vous laisser le temps de guérir, votre médecin vous prescrit un arrêt de travail, ce qui entraîne une perte de salaire pendant la période d’absence… et le versement, sous conditions, de revenus de remplacement.

    Quelles conditions remplir pour bénéficier des indemnités journalières ?

    Pour être indemnisé, si votre arrêt de travail est inférieur à 6 mois, il faut :

    • avoir travaillé au moins pour 150 heures au cours des 3 mois précédant l’arrêt de travail ;
    • ou avoir cotisé 9 906,40 € (1 015 fois le montant du Smic horaire) au cours des six mois précédant l'arrêt.

    Vous devez par ailleurs informer votre employeur immédiatement, lui transmettre le troisième volet de l’arrêt de travail, et envoyer les deux premiers volets à votre caisse d’assurance-maladie dans les 48 heures. Votre salaire est garanti partiellement par la loi, ou dans son intégralité si la ... 

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  • Vous voulez partager en ligne vos expériences et vos conseils sur l'Assurance maladie ?

    Assurance maladie : ouverture d'un espace web collaboratif pour échanger et faciliter les démarches

    Retrouvez le nouvel espace collaboratif dédié aux droits et aux démarches des assurés lancé sur le « forum ameli ». Ce nouveau service doit vous permettre de dialoguer entre assurés et de vous entraider, les informations diffusées étant préalablement vérifiées par une équipe de webconseillers de l'Assurance maladie.

    Pour rejoindre le forum ameli , il vous suffit de vous inscrire avec une simple adresse électronique. Néanmoins, il vous est demandé de choisir un pseudonyme et un avatar afin de garantir la confidentialité des informations personnelles. Vous pourrez alors poster des questions, approuver les réponses reçues ou encore partager des informations en répondant à des sollicitations.

    Toutes les contributions sont lues, vérifiées et acceptées par un modérateur avant publication, une équipe de webconseillers animant chaque jour le forum.

    Si la contribution d'un internaute contient tous les éléments de réponse à la question posée, elle est certifiée et mise en avant. Par contre, lorsqu'il n'y a aucune bonne contribution, les webconseillers publient eux-mêmes la bonne réponse.

    Pour en savoir plus

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  • Le parcours de soins coordonnés consiste à confier au médecin traitant la coordination des soins pour votre suivi médical. Le parcours de soins garantit une meilleure prise en charge des dépenses de santé. Pour en bénéficier, vous devez choisir et déclarer un médecin traitant.

    Parcours de soins coordonnés et médecin traitant

    De quoi s'agit-il ?

    Le parcours de soins coordonnés consiste à consulter en priorité un médecin, dit médecin traitant, pour votre suivi médical. À défaut, vous êtes moins bien remboursé sauf si vous avez moins de 16 ans.

    Vous êtes dans le parcours de soins coordonnés dans les situations suivantes : 

      • Vous consultez votre médecin traitant ; 
      • Vous consultez le remplaçant de votre médecin traitant ; 
      • Vous consultez un autre médecin, dit médecin correspondant, à la demande de votre médecin traitant ; 
      • Vous consultez un médecin en cas d'urgence ; 
      • Vous consultez un médecin alors que vous êtes loin de chez vous ; 
      • Vous consultez un gynécologue, un ophtalmologue, un psychiatre, ou un stomatologue ;  
      • Vous consultez à l'hôpital pour un problème de toxicomanie (alcool, tabac, drogues) ; 
      • Vous consultez dans une structure de médecine humanitaire ; 
      • Vous consultez dans un centre de planification ou d'éducation familiale ; 
      • Vous consultez un généraliste installé depuis moins de 5 ans 
      • Vous consultez un généraliste exerçant dans un centre de santé situé dans une zone déficitaire ; 
      • Vous consultez un médecin suite au diagnostic d'une anomalie génétique chez un membre de votre famille.

    À noter :

    le parcours de soins ne concerne pas les chirurgiens-dentistes ni les sages-femmes. Vous êtes remboursé normalement même si vous les consultez sans passer par ...

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  • L'assurance maladie (sécurité sociale) ne rembourse pas complètement les frais médicaux. Une partie des dépenses reste à votre charge : ticket modérateur, forfait de 18 euros, participation forfaitaire de 1 €, franchises médicales.

    Ticket modérateur, forfait et franchises (Sécurité sociale)

    Ticket modérateur

    Prestations concernées

    Le ticket modérateur s'applique à toutes les prestations prises en charge par l'assurance maladie.

    Il représente la part des dépenses qui reste votre charge après remboursement de l'assurance maladie et avant déduction des participations forfaitaires.

    Personnes exonérées

    Dans certaines situations (par exemple en cas d'affection de longue durée), vous êtes dispensé de payer le ticket modérateur. L'assurance maladie le prend en charge à 100% dans la limite des tarifs conventionnels.

    Montant 

    Le montant du ticket modérateur varie selon les prestations (soins, médicaments, appareillage, etc.)

    Par exemple, pour une consultation de votre médecin traitant généraliste, il est égal à 6,9 €. 

      • Tarif conventionnel : 23 € ; 
      • Taux de participation de l'assuré : 30 % ; 
      • Montant du ticket modérateur : 6,9 €.

    Majoration

    Le ticket modérateur peut être majoré si vous consultez un professionnel de santé hors parcours de soins coordonnés.

    Par exemple, pour la consultation d'un médecin généraliste hors parcours de soins coordonnés, il est égal à 23,0 € :  

      • Tarif conventionnel : 23 € ; 
      • Taux majoré de participation de l'assuré : 70 % ;  
      • Montant du ticket modérateur : 23,00 €.

    À savoir :

    La majoration n'est pas remboursée par les complémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.

    Paiement

    Le ticket modérateur est déduit automatiquement du ... 

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  • Les prestations dispensées par les établissements de santé, prises en charge par l'Assurance maladie et celles non prises en charge, sont clairement définies par la législation.

    Forfait santé (forfait hospitalier...) : attention aux prestations abusivement facturées

    Ainsi, seules les prestations pour exigence particulière, sans fondement médical, ne sont pas prises en charge par les régimes obligatoires de Sécurité sociale et donnent lieu à facturation à la charge du patient hospitalisé.

    Sont concernées les prestations suivantes : 

      • l'installation dans une chambre particulière, en l'absence de prescription médicale imposant l'isolement ; 
      • l'hébergement, les repas et les boissons des personnes qui accompagnent la personne hospitalisée ; 
      • la mise à disposition du patient, dans la chambre, de la télévision et d'un téléphone ; 
      • les interventions de chirurgie esthétique ; 
      • les prestations exceptionnelles ayant fait l'objet d'une demande écrite, dans la mesure où ces prestations ne sont pas couvertes par les tarifs des prestations de l'établissement.

    Peut également donner lieu à facturation, le maintien du corps du patient dans la chambre mortuaire de l'établissement, à la demande de la famille, au-delà de trois jours suivant le décès.

    L'établissement de santé doit informer le patient du prix de ces prestations.

    C'est ce que rappelle la ministre des Affaires sociales et de la Santé dans une réponse ministérielle publiée le 30 août 2016.

    En pratique, les établissements hospitaliers, tant privés que publics, facturent parfois aux patients des prestations, sous la forme de forfaits, sans que le caractère optionnel de ces prestations ne soit précisé. Sauf assurance spécifique, ces forfaits ne sont ni remboursés par la Sécurité sociale, ni par les complémentaires santé.

    Les agences régionales de santé (ARS) sont chargées de traiter les réclamations des patients avec l'appui, si nécessaire, des services de la Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF) dont l'une des missions est de vérifier la loyauté des pratiques commerciales des professionnels à l'égard des consommateurs.

    Où s’informer ?

    Agence régionale de santé (ARS)

    Ministère en charge de la santé

    Pour en savoir plus

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